[별지 제15호서식]                                                                   (앞쪽)

	보장구급여비지급청구서	처리기간
7일
① 증 번 호 (사업장기호)	②가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
								-
③보장구급여 받은 사람	성 명	주 민 등 록 번 호	지급의뢰일
							-								. . .
④보장구명		⑤구입일	. . .
⑥ 장애 발생 경위	1. 선천성장애 2. 후천성질병장애 3. 후천성사고장애
(후천성사고장애인 경우 그 발생경위 작성)
중복장애여부		심사결정내용
⑦구입금액	⑧청구금액	본인부담금액	지급금액
원	원	원	원
⑨거래금융기관명	⑩계 좌 번 호	⑪예 금 주
국민건강보험법시행규칙 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. 20 . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계 : 수진자의( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
구비서류 : 1. 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부 2. 의사가 발행한 보장구처방전 및 보장구검수확인서 각 1부 〈지체장애인 및 뇌병변장애인용 지팡이·목발, 휠체어(2회이상 신청시에 한함), 시각장애인용 흰지팡이의 경우에는 제외합니다〉 3. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부

주) 진한부분은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(210□×297□ 일반용지 60g/□)

(뒤쪽)

보장구급여비 지급청구서 작성요령

①     : 가입자의 건강보험증번호(사업장기호)를 기재합니다.

②     : 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 기재하고 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③     : 보장구급여를 받은 사람의 성명을 한글로 기재하고 건강보험증     에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

④      : 구입한 보장구명을 기재합니다.

⑤     : 보장구를 구입한 년·월·일을 기재합니다

⑥     : 해당되는 번호에 ○표 합니다.

※후천성사고장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게 장애가

발생되었는지 그 경위를 구체적으로 기재합니다.

⑦     : 구입한 보장구의 실구입가격(영수증의 금액)을 기재합니다.

⑧     : 청구하실 금액을 기재합니다.

⑨∼⑪ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.

*예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 보장구급여를 받은 사람

- 보장구급여를 받은 사람이 지역가입자인 경우에는 그 세대주

- 보장구급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자

*예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금,

가계당좌예금〉